Reclamos por Control Preventivo de Identidad, Ley 20.931, Art. 12

Datos del Reclamante:

Nacionalidad: (requerido)

Cédula de Identidad:(requerido)
Pasaporte:
Nº Documento:

Apellido Paterno: (requerido)

Apellido Materno: (requerido)

Nombres: (requerido)

Domicilio: (requerido)

Correo:(requerido)

Teléfono:

Datos del Reclamo:

Región:(requerido)

Comuna:(requerido)

Fecha: (requerido)
Hora:

Identificación del personal:

Descripción del Reclamo: (requerido)